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丽江市玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄“2·24”触电伤害较大事故调

编辑:admin 日期:2021-05-19 14:35 分类:断路器 点击:
简介:2021年2月24日18点34分,玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄发生触电伤害事故,造成3人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等法律法规,2021年2月24日,市人民政府成立玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄224触电

  2021年2月24日18点34分,玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄发生触电伤害事故,造成3人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等法律法规,2021年2月24日,市人民政府成立玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄“224”触电伤害较大事故调查组,调查组由市人民政府常务副市长任组长,由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市自然资源和规划局、云南电网公司丽江供电局等单位相关人员为成员,邀请市人民检察院有关人员参与,成立了综合组、调查组和技术组,依法开展全面调查。市纪委监委成立了事故问责调查专门工作组,对有关地方党委政府和相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、技术鉴定物证和综合研判分析,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

  玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄,位于云南省丽江市玉龙纳西族自治县龙蟠乡鲁南村委会热水村三组56号,注册于2011年5月10日,原登记名称为玉龙县虎跳峡养殖场,经营范围为家禽、牲畜,养殖销售;农产品经营活动。于2020年4月16日变更为玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄,经营范围:温泉洗浴、餐饮服务。组成形式为个人经营,经营者李**(身份证号311XXXX),同时申请了《食品经营许可证》,有两个经营点,一处为自用房抽温泉水经营,另一处为2019年11月份租村民徐**宅基地新修建洗浴场所(温泉泡池),2020年1月20日开始经营,事故发生地为租地新修建的洗浴场所,有两幢房屋,按功能区划分为经营场所(温泉泡池共4间房、分男泡池2间、女泡池2间)和生活场所(住房和厨房)。触电发生现场在经营场所,其建筑物使用钢屋架作为支撑架,围墙四周和屋顶均使用彩钢瓦材料。生活场所门口加装了避雨棚,屋顶采用彩钢瓦材料,墙体材料为砖混结构,生活场所与经营场所建筑物房顶相互搭接。

  经现场调查,结合云南省有色地质局三O六队出具的调查报告,确定玉龙县龙蟠乡鲁南村热水塘村温泉取水点开发利用对象为调查区内地下水,其资源属性为地热水资源,类型为自溢型中温热水,该经营户通过电压为交流220伏的抽水泵将金沙江边自溢地热水收集到蓄水池,再通过两台电压为380伏的抽水泵从蓄水池提水至经营场所(温泉泡池)供顾客泡澡。

  知史**:男,32岁,务农,家庭住址:香格里拉市建塘镇解放村委会,身份证号:5334211989XXXXXXXX

  知诗**:男,18岁,高中学生,家庭住址:香格里拉市小中甸镇联合村,身份证号:5334212003XXXXXXXX

  央*:女,31岁,务农,家庭住址:香格里拉市小中甸镇联合村,身份证号:5334211990XXXXXXXX

  根据玉龙县气象局提供的气象信息资料,2021年2月24日18点,气温16.9度,天气,晴,风速为11.6米/秒,判定为六级。

  1.经现场调查,判断会引发漏电和人员触电有两条路径:一是因两级抽水泵漏电通过输水管道传输到温泉泡池和彩钢瓦房屋漏电引发人员触电;二是通过生活场所或经营场所内照明用电绝缘线破损漏电,导致生活场所(厨房和住房)和经营场所(温泉泡池铁质墙体)带电引发人员触电,事故调查组技术人员对以上两个路径中的用电设备和供配电线路分别开展检查和测试。

  2.对江边地热水取水点两级抽水泵(共3台、使用交流380/220伏供电)、供电电力电缆外观及绝缘性能的测试,未发现漏电点。

  3.在停电方式下对触电现场经营场所(温泉泡池)和生活场所(厨房和住房)内的照明用电设施、线路进行外观排查,检查路径采取倒查方式,从泡池查至用户电表。一是对经营场所内照明线路、灯泡及灯座进行外观检查,未发现明显漏电点;二是通过对生活场所内的照明线路、灯座和多用插座进行外观检查,发现生活场所内电线接头较多,使用三根电线(按颜色区分为黄色、红色和绿色)作为供电线路,其中有两根电线(黄色和红色)在生活场所三间房墙壁上与室内照明线路(火线)连接在一起;三是对东面仓库间到生活场所(厨房和住房)供电线路进行排查,东面仓库房屋檐下安装了一个三相空气断路器,下出线接了火线(红色)和零线(绿色),黄色备用线未接入断路器,黄色备用线端子头附近绝缘层破损,黄线和红线不同程度存在绝缘层龟裂老化和破皮等状况,同时发现三根电线通过竹竿支撑的牵引绳(一根直径1.5毫米的铁丝)连接到生活场所屋檐下,作为生活场所和经营场所照明、生活用电电源线伏出线侧出线至东面仓库房的低压配电线路,从低压电表出线侧到东面仓库房低压配电线路共两回出线,其中一回出线到厨房,另一回出线到东面仓库房,到东面仓库房线路上由户主(徐嘉泽)自行加装了一台三相低压漏电断路器。经现场外观检查,户表出线侧到用户厨房漏电断路器之间线.空气断路器(隔离开关)检查情况:从低压电表进线开始至生活场所结束,低压回路上共安装了三个空气断路器、一个隔离开关及一个漏电断路器,分别安装在电表进出线、用户进线侧,户主厨房和经营户经营场所前端。为检验以上设施的动作特性和电气绝缘性能,将以上装置送到专业检测机构(昆明高海拔电器检测有限公司)进行检测,通过检测,安装在电表进出线的隔离开关和空气断路器合格,安装在用户进线侧和厨房的漏电断路器为不合格,安装在经营户经营场所侧的空气断路器合格,但该断路器不具备漏电跳闸功能。现场还发现安装在户主厨房内的漏电断路器进出线和零线、火线接线错误,导致负荷侧发生漏电后不能正确动作跳闸切断故障。

  5.通过检测仪器对线路带电方式检查,还原现场漏电事实。现场做好个人防护措施后,对经营户所管理的经营场所(温泉泡池)和生活场所(厨房和住房)恢复供电,使用验电笔和万用表计进行测量,检测发现生活场所遮雨棚和经营场所建筑物带有138.5伏和141伏电压,通过对供电线路进行再检查,发现控制生活场所(厨房和住房)照明用电的三相空气断路器2.5米处一根黄线断线接头处对铁丝放电,并有电弧灼伤痕迹,用绝缘棒将铁丝和黄线断离后再检测生活场所(厨房和住房)、经营场所建筑物(温泉泡池)彩钢瓦墙体电压为零伏,确定该点为唯一漏电点。

  经现场调查了解,当天有36人(其中男15人、女21人)在玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄泡澡,大约18时左右出现了泡澡人员触电情况,在泡池内的人员多数都有触电感,其中3人受伤严重。通过自救互救,现场人员用车将部分受伤人员(其中受伤严重3人)送往迪庆藏族自治州医院开发区分院,18点50分左右送达医院,在医院仪器检测时心电图呈一直线不能分析,经抢救,知史**(男)于2021年2月24日20:03分宣布死亡,央*(女)于2021年2月24日20:10分宣布死亡,知诗**(男)于2021年2月24日20:20分宣布死亡。在抢救的过程中,另外农布XX等4名触电人员,经检查,表现症状均为头晕、心悸,对他们进行了心电图、CT检查,均未见异常,吸氧、留观一段时间后于凌晨离开医院。另有孙诺XX等5名受伤人员被送到到虎跳峡镇卫生院进行检查,均为不同程度擦伤,做了伤口消毒、输液、心电图检查,未见其他身体异常情况。

  事故发生后,玉龙县龙蟠乡党委书记杨**及时带队赶赴现场做受伤人员送医救治工作及家属安抚工作,同时对辖区内正在经营的三处温泉场所停业整顿。2021年2月24日21时10分许,龙蟠乡人民政府向玉龙县应急管理局上报有关热水塘温泉农庄因漏电导致人员触电事故情况,玉龙县应急管理局局长杨心程接到报告后,立即带人赶赴现场,并于2月24日21时20分,将事故情况报告市应急管理局、玉龙县委办和县政府办,并按规定在安全生产事故直报系统和国家应急指挥综合业务系统及时上报事故情况。玉龙县委、政府接到事故报告后高度重视,立即按照《玉龙县安全生产应急救援预案》启动Ⅳ级应急响应,玉龙县代县长和秋珍等县领导及县直有关部门负责人赶赴现场开展工作。根据事故发展情况,及时成立以县委副书记、代县长和秋珍为指挥长,其他县领导为副指挥长,县直有关部门主要负责人为成员的事故应急处置指挥部,指挥部下设善后工作组、信访维稳工作组、舆情应对工作组和排查整治工作组,各工作组按照各自职责开展相关工作。同时,市应急管理局局长余新带领相关人员及时赶赴事故现场指导开展相关工作。

  此次事故死亡的三人情况:死者知史**,男,32岁,藏族,迪庆州香格里拉市人,在家务农。死者知诗**,男,18岁,藏族,迪庆州香格里拉市人,高中学生。死者央*,女,31岁,藏族,迪庆州香格里拉市人,在家务农。

  2021年3月9日,玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄温泉法人李平与死者家属签订了《赔偿协议书》,该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

  事故发生与2021年2月24日18时左右,事故发生后,现场人员将知史**、知诗**、央*等人从温泉泡池抬到室外地上,并用知史**的商务车拉往迪庆州医院开发区分院,后经医院抢救无效死亡。

  2021年2月24日18时34分,玉龙县公安局110接到报警电话:玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄温泉发生触电事故,请求派出所及时出警,出警人员于18时50分左右到达事故现场。玉龙县应急管理局接到龙蟠乡人民政府报告后,立即组织人员赶赴事故现场进行核查,并及时将该起事故上报丽江市应急管理局和玉龙县委、政府,按照《玉龙县安全生产应急救援预案》启动Ⅳ应急响应处置。事故发生后,省、市领导先后作出批示,对善后处理、安全生产等工作提出明确要求。玉龙县人民政府和市应急管理领导及时赶赴现场,全力组织开展善后处理和事故调查工作。

  市县政府及相关部门在事故的应急救援处置中,响应迅速、处理及时、有效,各方面情况稳定有序,未出现次生灾害和影响社会维稳的情况发生。

  玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄在生产经营过程中,经营场所与生活场所之间敷设的照明线路,采用铁丝敷线绳索捆绑连接,因线路出现绝缘破损漏电,造成经营场所彩钢瓦屋顶及彩钢瓦围墙带电,加之末级空气断路器不具备漏电保护功能,导致正在泡澡的人员触电,其中知史**、央*、知史**3人受伤严重,经抢救无效死亡。

  (1)玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄负责人李*未落实安全生产主体责任,未严格制定和执行安全生产规章制度和操作规程,安全意识淡薄,安全风险辨识不到位,自行安装空气断路器,零线、火线接线错误,导致负荷侧发生漏电后不能跳闸,经营前对经营场所未进行安全检查及排除事故隐患,未确保安全的情况下进行经营,是事故发生的主要原因。

  (2)生产安全隐患排查不到位,安全生产投入不足,经营场所建筑物建设未经许可、设计,未完善安全设施。

  未认真履行安全生产属地监管责任,安全监管人员配备不足、专业知识欠缺、业务不熟,对所辖管理范围内的热水塘温泉农庄未进行全面、细致的安全生产监督检查、隐患排查,未能发现存在的生产安全隐患,未认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《住房城乡建设部关于切实加强农房建设质量安全管理的通知》(建村〔2016〕80号)等法律法规及文件要求。龙蟠乡人民政府分别于2019年8月10日至2021年1月18日先后四次到该温泉农庄进行安全生产检查,未能排查出存在的用电安全隐患,同时,对排查出的其他安全隐患未进行整改复查,未实行闭环管理。

  按照《关于印发玉龙纳西族自治县工业经贸和信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》(玉办字〔2019〕65号)文件要求,玉龙县工业经贸和信息化局要做好商贸服务业和社区商业发展,未认真履行安全生产“三个必须”责任,未严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《云南省电力用户安全用电管理办法》等相关法律法规对龙蟠乡热水塘温泉等相关商贸服务行业履行监管责任,未开展隐患排查,存在失管漏管。

  事故调查组认定,玉龙县龙蟠乡热水塘温泉庄“224”触电伤害事故是一起较大生产安全责任事故。

  李*,玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄负责人。未认真落实安全生产主体责任,违反安全用电管理规定和标准规范,未及时排除安全隐患,导致了本次事故的发生,对事故发生负有直接责任。2021年2月24日事故发生后被公安机关控制,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移交公安机关立案查处。

  (1)李**,玉龙县工业经贸和信息化局局长,负责局党务、政务全面工作,未认真履行安全生产监管职责,所管理行业发生较大生产安全责任事故,负有领导责任,建议对其诫勉问责。

  (2)洪**,玉龙县工业经贸和信息化局副局长,分管商务工作的副局长,违反工作纪律,未认真履行对管理对象的安全生产监管职责,对所管理行业发生较大安全生产责任事故负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。

  (3)杨**,龙蟠乡党委书记,负责党委全面工作,未认真落实贯彻上级党委政府关于安全生产工作的部署要求,未认真组织开展安全生产检查,对事故发生负有主要领导责任,建议对其诫勉问责。

  (4)和**,龙蟠乡人民政府乡长,主持政府全面工作,其违反工作纪律,未能认真落实贯彻上级党委政府关于安全生产工作的部署要求,未认真组织开展安全生产检查,对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。

  (5)赵**,龙蟠乡人民政府副乡长,分管安全生产工作,联系热水塘。其违反工作纪律,作为负责安全生产工作的副乡长,未认真落实贯彻上级党委政府关于安全生产工作的部署要求,组织开展安全生产检查中,未能制止纠正热水塘温泉农庄违法经营及整治排查出存在的电线漏电隐患,对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

  1.玉龙县工业经贸和信息化局。作为居民服务业(含沐浴业)及负责电力用户安全用电的管理工作的管理部门,未认真贯彻落实《云南省电力用户安全用电管理办法》规定落实安全生产“三个必须”责任,对管理对象的事发温泉农庄未进行安全生产监督检查等工作,负有监管不力责任,建议对玉龙县工业经贸和信息化局通报问责,并责成向玉龙县人民政府作书面检查。

  2.玉龙县龙蟠乡党委政府。在热水塘温泉农庄“2.24”触电伤害较大事故中,未履行安全生产属地监管责任,安全监管人员配备不足,专业知识欠缺、业务不熟,未认真开展辖区管理范围内事发温泉农庄的安全生产监督检查、隐患排查工作,未能发现存在的生产安全隐患,未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《云南省电力用户安全用电管理办法》、住建部《关于切实加强农房建设质量安全管理的通知》等法律法规及文件要求。分别于2019年8月10日至2021年1月18日先后四次到事发温泉农庄进行安全生产检查,未能排查出存在的用电安全隐患,同时对排查出的其他安全隐患未进行整改复查,未实行闭环管理。导致热水塘温泉农庄漏电事故3人死亡的严重后果,对触电事故的发生,负有全面领导责任,建议对龙蟠乡政府通报问责,并向玉龙县人民政府作书面检查。

  玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄为个体工商户,经营者(法人)李平对其承担无限责任,本事故中已对李平进行刑事追责,同时主要负责人积极处理善后事宜,取得刑事谅解,故而不再对玉龙县龙蟠乡热水塘温泉农庄进行行政处罚。按照有关规定由相关部门对其营业执照、食品经营许可证等证照予以吊销。

  为深刻吸取事故教训,举一反三,强化措施,防止类似生产安全事故的发生,针对本次生产安全事故所暴露出的问题和不足,提出以下事故防范和整改措施。

  (一)提高政治站位、保持高度警惕,全面增强抓好安全生产的紧迫感和责任感。此次事故暴露出玉龙县党委政府及有关部门安全生产“红线”意识不牢固,责任意识不强,安全监管责任落实不到位,隐患排查不彻底,安全保障措施不力等问题。各县(区)党委政府要坚决贯彻习总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神,认真落实党中央、国务院,省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署,从牢固树立“四个意识”、坚决做到“两个维护”的政治高度,进一步增强做好当前安全生产工作的政治紧迫感和责任感,始终坚持人民至上、生命至上,把安全发展理念贯穿到工作各个环节,认真落实各级人员安全生产责任,着力堵漏洞、除隐患、补短板,压实地方党委政府属地领导责任、各行业主管部门监管责任和各企业及生产经营者主体责任,坚决扛牢“促一方发展、保一方平安”的政治责任,全力以赴保障人民群众生命和财产安全。

  (二)进一步厘清职能职责,强化部门联动。市、县(区)商务局要做好行业部门的安全生产监管工作,市、县(区)自然资源局和水务局要根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《云南省地热水资源管理条例》、《云南省地下水管理办法》等法律法规对辖区内温泉取用地热水用于经营情况依法管理及开展检查,督促生产经营单位履行安全生产主体责任。市、县(区)住房和城乡建设局要严格落实《住房城乡建设部关于切实加强农房建设质量安全管理的通知》(建村〔2016〕280号)文件要求,对违法违规建设的房屋进行大排查,消除安全隐患。

  (三)深刻汲取事故教训,全面加强安全用电管理。全市各级各部门要认真吸取事故教训,举一反三,全面贯彻执行《民用建筑电气设计规范》、《农村低压安全用电规程》和《云南省电力用户安全用电管理办法》等各项电力安全法律、规章和标准,认真落实安全防范各项措施,从规划、设计、施工和竣工验收等环节严控质量和安全关,开展电力安全隐患排查整治,加强对农村地区、城乡结合部、人员密集场所等重点区域的排查整治,突出个体经营户、洗浴场所、餐饮娱乐等高度风险场所,着力整治用电线路私拉乱搭、绝缘材料使用不规范、漏电断路器安装不规范、安全风险辨识不到位等问题。强化用电宣传教育,加强对社会各界特别是农村地区个体经营户用电安全培训教育,不断提高全社会用电安全意识。强化企业电工培训,加强警示教育,覆盖全行业、全领域、全链条、全岗位,提升电力工作人员的安全意识和技能,强化作业现场安全管理,严防违章作业、无证上岗等行为。

  (四)严格落实监管责任,建立健全农村及服务行业用电安全监管体系。各级政府和部门要牢固树立安全发展理念,强化“红线”和“底线”意识,严格落实《中华人民共和国安全生产法》的要求,结合本地实际加强对农村及服务行业用电安全管理工作的组织领导,全面落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的工作要求,行业部门间要梳理明确农村和服务行业用电安全监管职责,厘清工作边界,避免出现监管盲区。同时要进一步完善部门间协同执法机制,强化部门联动,形成工作合力,共同抓好农村和服务行业用电安全工作。

  (五)扎实开展安全生产大排查大整治工作。全市各级各部门要深刻汲取事故教训,结合当前正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查工作,深化安全风险排查辨识,深入查找各类事故隐患,有针对性地研究制定安全防范措施,举一反三,严防检查走过场的问题,切实把安全生产大检查工作作为发现隐患、落实整改、消除隐患的有力抓手。坚决解决执法检查“宽松软”的问题,要深入开展专项执法检查,强化重点行业领域风险隐患排查治理,综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施,以零容忍的态度惩治安全生产违法违规行为。坚决防止违法违规行为“屡禁不止、屡罚不改”,对企业排查隐患走过场、执法检查发现问题未整改或整改不到位、甚至发生事故的,一律依法给予顶格处罚,对安全生产专项整治和大检查中不作为、慢作为的,要严肃执纪问责,用最严格的监管执法,最严厉的追究问责,倒逼各方切实落实安全生产责任。

  (六)强化农村及服务行业安全生产宣传力度,提升公众生产安全风险防范及应急救援能力。各级政府和部门要充分利用广播电视、报纸、互联网、微信、微博、抖音等平台进行用电安全宣传,加强对常识性、提示性电气知识和防范、检查电气设备及线路的普及,提高全民用电安全意识。各行业系统要采取约谈和集中警示教育等手段,对所属行业单位进行电气安全提示警示,督促完善用电安全制度和措施。乡镇(街道)、派出所、行政村(社区)应在各种宣传场地增设用电安全宣传内容,普及农村防触电、安全检查用电设施设备、自救逃生知识;在生产经营场所在安装使用电气设备时要采用安全、符合质量认证的电气设备和电线,线路的敷设要安全规范,要由专业人员施工,要设置漏电保护装置等。